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Résumé
Un
programme d'intervention sur l'observance thérapeutique (counseling)
a été développé et évalué
dans trois Services du Centre Hospitalier Universitaire de Nice,
sous la forme d'un essai randomisé à deux bras (groupe
intervention (GI) / groupe témoins (GT)) comprenant chacun
244 patients sous HAART. L'intervention auprès des patients
du GI a consisté en quatre entretiens infirmiers de counseling
sur six mois, à l'issue des consultations médicales;
les patients du GT ont bénéficié d'un suivi
médical traditionnel. Un guide d'entretien a été
modélisé à partir des facteurs prédictifs
de non-observance thérapeutique, regroupés autour
de quatre composantes : cognitive, comportementale, émotionnelle
et sociale. L'évaluation porte sur l'impact du programme
en termes d'observance thérapeutique, d'efficacité
virologique et de qualité pour la vie des patients en traitement.
L'approche évaluative est de caractère multiméthodologique
(auto-questionnaires, marqueurs biologiques, entretiens). La description
et la mise en place du programme, le type de counseling développé,
la méthodologie d'évaluation et les résultats
sont présentés dans cet article.
Mots
clés: Observance,
intervention, counseling, évaluation, HAART, trithérapie.
Introduction
L'espérance
placée dans l'efficacité des associations antirétrovirales
hautement actives (HAART) se trouve aujourd'hui atténuée
par les difficultés quotidiennes auxquelles doivent faire
face les personnes sous traitement - pénibilité de
prise, problèmes de tolérance, lassitude et incertitude
générées par un suivi de durée indéfinie
- et l'impact direct de ces difficultés sur les résultats
virologiques (échappements thérapeutiques, échecs
sévères…). Partant de ce constat alarmant, l'accompagnement
à l'observance thérapeutique a été défini
comme une des priorités dans le plan de Programmation triennale
1998-2000 de prise en charge des personnes séropositives
en région Provence Alpes-Côte d'Azur.
C'est ainsi qu'un programme d'intervention a été développé
au CHU de Nice par le CISIH, avec le partenariat de COMMENT DIRE,
et évalué par l'INSERM U.379 grâce à
un financement de l'ANRS.
L'objet de cet article est double : décrire le programme
d'intervention sur l'observance thérapeutique (counseling)
qui a été développé au CHU de Nice,
présenter les premiers résultats de son évaluation
en termes de faisabilité, de pertinence et d'efficacité
sur l'observance thérapeutique, ainsi que l'évolution
du statut virologique des patients séropositifs traités
par thérapies antirétrovirales hautement actives.
Le
programme d'intervention
Description
et mise en place du programme
Le programme d'intervention
développé au sein des trois Services du CHU de Nice
impliqués dans la prise en du VIH (maladies infectieuses
et tropicales, médecine interne, hématologie clinique)
a consisté en la mise en place d'une consultation infirmière
centrée sur l'accompagnement et le soutien des personnes
en traitement.
La mise en place de cette nouvelle pratique de soin au sein des
services a été précédée de plusieurs
phases, comprenant une négociation institutionnelle (présentation
et justification du projet, implication forte de la Direction Hospitalière,
redéploiement pérenne de moyens en effectifs infirmiers,
attribution de locaux), une étape de formation des équipes,
et une étape organisationnelle (participation des chefferies
de Services ; collaboration avec l'ensemble de l'équipe soignante,
tant médicale que para-médicale ; mise en place de
recueil de données à visée économique,
utiles à la justification des postes infirmiers ; modalités
de circulation de l'information entre corps infirmier et médical,
phase de tests de faisabilité). Le programme d'intervention
a démarré dans le cadre d'un protocole incluant des
procédures d'évaluation dans les trois Services, pour
se poursuivre sous une forme centrée sur les pratiques d'interventions.
L'intervention en tant que telle a consisté à proposer
aux patients sous polythérapie une consultation de counseling
sur les traitements, menée par les infirmières, à
l'issue de la consultation médicale traditionnelle. Quatre
infirmières réparties dans les trois Services ont
exercé cette activité.
Les entretiens ont été conduits auprès des
patients grâce à des guides préalablement élaborés
conçus comme étant des outils généralistes,
c'est-à-dire utiles à la prise en compte de la santé
dans son aspect à la fois médical, psychologique et
social.
Le protocole a prévu pour chaque patient un total de quatre
entretiens sur une période de six mois, soit un entretien
tous les deux mois, avec un guide spécifique par entretien.
Un
dispositif de formation préalable
Les médecins ont
bénéficié d'une formation initiale courte aux
stratégies d'intervention en matière d'observance
thérapeutique, étape visant à les sensibiliser
et à obtenir leur adhésion au dispositif d'intervention
et au protocole d'évaluation.
Pour les quatre infirmières, une formation initiale en counseling
de cinq jours a été organisée, avant la mise
en place de l'intervention auprès des patients. La formation
a été centrée sur l'apprentissage des techniques
de base du counseling traitant de l'observance thérapeutique
des traitements antirétroviraux, et sur l'utilisation d'un
manuel d'intervention composé d'un ensemble de guides d'entretiens.
Parallèlement, les infirmières ont pu suivre une formation
théorique approfondie sur l'infection à VIH, les traitements
antirétroviraux, l'accompagnement des patients dans les domaines
de la sexualité et de la prévention, le suivi diététique,
le travail en réseau au niveau départemental.
Le temps de formation initiale en counseling a été
complété par une formation continue sous forme de
supervisions mensuelles, dans lesquelles les infirmières
ont pu discuter et chercher des solutions aux difficultés
rencontrées dans la mise en place de l'intervention (institutionnelles,
organisationnelles, personnelles).
Pour maintenir la qualité de l'intervention, un clinicien
senior a effectué la révision régulière
des compte-rendus des séances de counseling. Chacune des
infirmières a bénéficié de séances
de supervision lors des entretiens avec les patients (coaching)
conduites par un psychologue formateur. A l'issue des séances,
chaque infirmière a reçu sous forme confidentielle
un compte rendu d'observations et des suggestions visant à
l'aider à optimiser ses compétences.
Le
type de counseling développé
Le counseling développé
pour ce programme est une approche éclectique utilisant des
principes, des stratégies et des techniques issues du champ
spécifique que représente le counseling VIH/AIDS dans
le soin et la prévention, depuis le milieu des années
80 [15]. Il reprend aussi des principes et
des techniques de "l'intervention motivationnelle" et
du counseling rogérien (empathie, congruence, écoute
active).
Il s'agit d'interventions centrées sur le patient [1]
prenant en compte les facteurs prédictifs de non-observance
[3, 13] afin d'aider chaque
personne à réduire un certain nombre d'obstacles à
la prise de son traitement.
La
composante cognitive
Le travail sur la composante
cognitive [11] consiste à explorer et
évaluer avec le patient ses motivations au traitement, ses
attentes, son niveau d'information, ses croyances en matière
de maladie, de santé, de traitement. Il s'agit aussi d'anticiper
les obstacles pouvant survenir dans la vie quotidienne de la personne
[3] et l'empêcher de prendre son traitement.
Etant donné que "penser à prendre" son traitement
implique plusieurs fonctions cognitives (mémoire, compréhension,
raisonnement), un temps important est aussi consacré à
l'analyse des stratégies utilisées par les patients
pour ne pas oublier les différents horaires de prise de leurs
médicaments [2].
La
composante comportementale
Le travail sur les composantes
comportementales consiste à aider les patients à explorer
les stratégies qu'ils ont, ou non, déjà mises
en place dans la prise de leur traitement, de manière à
explorer avec eux des stratégies plus adaptées s'il
s'avère qu'elles sont intolérables ou impossibles
à tenir. Les patients sont invités à se remémorer
la situation, l'événement, ou l'incident le plus récent,
les ayant conduits à sauter une ou plusieurs prises consécutives
de leur traitement (méthode de l'incident critique). Cette
étape vise à explorer non seulement les faits, mais
aussi les sentiments liés à la non observance (perte
d'estime de soi, sentiment d'échec, peur, culpabilité,
perte des compétences, nécessité d'un ré-apprentissage
dans un climat de sécurité intérieure). Les
patients sont sensibilisés à distinguer ce qui relève
de l'acte manqué, du lapsus (oubli unique, ou lapse), et
ce qui relève du relapse [9] accompli.
Il s'agit d'aider chaque personne à trouver les stratégies
auto-régulatrices personnelles lui permettant d'éviter
de passer d'un stade à l'autre. C'est aussi dans un climat
d'écoute et de soutien que l'on peut explorer les obstacles
rencontrés par les personnes sous traitement face à
la prévention dans leurs relations sexuelles.
La
composante émotionnelle
Le travail sur les composantes
émotionnelles consiste à aborder avec le patient le
vécu de la séropositivité, de manière
à faire des liens entre les affects liés à
ce vécu, et ceux liés à la prise du traitement.
Il s'agit aussi d'identifier les peurs, les incertitudes, le désir
d'abandon des traitements, la perte de l'espoir, les humeurs dépressives,
les états de stress survenant dans la vie du patient. Le
travail consiste alors à aider la personne à repérer
en quoi la survenue de certains états émotionnels
invalide son désir et ses capacités de soin [14].
Il consiste aussi à mobiliser chez elle des stratégies
d'ajustement lui permettant de faire face à la survenue d'états
émotionnels mettant en danger son adhésion au soin
[3, 13].C'est dans ce module
que sont abordés des thèmes de développement
de la personne, comme le désir de faire de nouvelles rencontres,
de construire une relation, de fonder une famille.
La
composante sociale
Enfin, le travail sur les
composantes sociales consiste à prendre en compte les obstacles
sociaux rencontrés par les patients dans la prise de leur
traitement (environnement présentant souvent un haut niveau
de stigmatisation, silence obligé sur la séropositivité
sur le lieu de travail, dans les familles) [4].
On présente aux patients les ressources existantes en termes
de groupes de soutien locaux ou nationaux. En cas de situation sociale
nécessitant un recours immédiat, il est nécessaire
d'assister le patient à chaque phase du recours. Il s'agit
aussi de mobiliser les capacités des patients à élargir
leurs ressources en termes de socialisation et de soutien personnel,
en les invitant à se penser comme porteurs d'un projet de
soin, mais aussi d'une histoire personnelle et sociale en mouvement.
Des
guides d'entretien pour les infirmières
Un manuel d'intervention
(counseling) a été conçu par l'équipe
d'intervention qui a aussi réalisé la formation des
soignants. Quatre séances d'entretiens ont ainsi été
conçues et écrites à l'intention des infirmières
qui ont dû rendre compte par écrit des contenus des
entretiens, des éléments de diagnostic infirmier et
de la liste des actions à entreprendre et / ou des décisions
prises par le patient et aussi par l'infirmière (dynamique
de mobilisation de ressources).
Les guides d'entretiens ont participé à la constitution
d'un dossier infirmier auquel ont été jointes des
fiches d'évaluation de l'observance thérapeutique,
spécifiques pour chaque recours ; ces fiches ont également
été annexées au dossier médical, afin
de permettre le retour d'information sur l'évolution de l'observance
thérapeutique du patient et sur les recommandations mises
en place.
Evaluation
Principes
d'une évaluation de type " Recherche-Action "
Dans
une perspective de recherche-action dans le champ de la santé,
l'évaluation est un travail essentiel et le plus souvent
difficile, de recueil de données. Elle doit combiner et concilier
les exigences méthodologiques et théoriques spécifiques
aux disciplines de recherche pertinentes pour l'analyse, les demandes
et contraintes contextuelles des cliniciens engagés dans
le protocole ou responsables des prises en charge thérapeutiques
des patients concernés, les contraintes pédagogiques
, normes et fréquentes réticences des intervenants
à voir leur travail soumis à évaluation, les
règles et principes de l'éthique médicale.
L'évaluation est donc toujours plus que l'application mécanique,
scientifique et coercitive d'un ensemble de procédures de
contrôle. C'est un processus qui implique une information,
une adhésion et une participation de tous les acteurs de
santé concernés. Ce choix implique donc une négociation,
de la part des chercheurs-évaluateurs, avec tous ceux qu'une
recherche-action considère comme des partenaires, pour un
travail dont on espère que les résultats peuvent contribuer
à faire avancer, et non clore, le processus de connaissance
et d'ajustement des traitements. Dans l'expérience qui a
été conduite, le schéma d'évaluation,
contractuellement défini, est un schéma ouvert qui
organise le recueil de données sur plusieurs axes d'investigation
:
- des critères d'évolution (considérées
comme variables dépendantes)
- des facteurs explicatifs candidats, par hypothèse co-agissant
comme antécédents du processus d'intervention.
Critères
d'évolution
Variation
de l'observance
L'amélioration de
l'observance est le but principal de l'intervention puisqu'on on
en attend une diminution des conduites d'inobservance et un renforcement
de l'adhésion thérapeutique. L'observance est mesurée
par un ensemble de données ou un score qui relève
d'une analyse socio-comportementale. On a utilisé des auto-questionnaires
déjà employés et validés dans le cadre
d'études d'observance (Cohortes APROCO et Cohorte MANIF).
Les auto-questionnaires patients comportaient cinq questions portant
sur l'observance aux traitements antirétroviraux, qui ont
permis de déterminer un score d'observance. Les patients
ont été considérés hautement observant
s'ils ont pris 100% des médicaments dans les 4 derniers jours
précédant la passation de l'auto-questionnaire [10].
Variation
de l'efficacité thérapeutique
Cible de l'intervention,
l'amélioration de l'observance et de l'adhésion thérapeutique
est en fait un but intermédiaire pour aider à l'amélioration
de l'efficacité thérapeutique. Celle-ci est appréhendée
par un ensemble de données qui relève d'une analyse
biologique utilisant comme marqueurs la charge virale à court
terme mais aussi l'évolution des CD4 à plus long terme.
Ici la charge virale VIH a été mesurée à
l'aide du test RT-PCR (Amplicor TM, Roche).
Variation
de la qualité de vie et des satisfactions
Cette variable a été
peu utilisée dans les recherches évaluatives des interventions
sur l'observance. On peut considérer cependant que la perception
subjective des états de santé ainsi que les satisfactions
et insatisfactions des patients constituent des aspects d'évolution
appelés à être de plus en plus importants dans
le suivi de l'infection au VIH comme pour toutes les pathologies
de durées longue ou chroniques. On a donc introduit ce critère
dans l'évaluation. Opérationnellement, une version
courte du questionnaire d'état de santé " SF-36
" a été utilisée. Il s'agit d'un questionnaire
de mesure générique issu de la " Medical Outcome
study " (MOS). Des items centrés sur les satisfactions
ont également été inclus dans l'auto-questionnaire.
En complément de ces données, des entretiens ont été
menés auprès d'un certain nombre de patients.
Facteurs
antécédents et contextuels
Des données socio-démographiques
(âge, sexe , mode de vie), cliniques et immunologiques ont
été collectées à l'aide d'un questionnaire
rempli par le médecin à M0 et M6. D'autres données
d'ordre psycho-social concernant les personnes en traitement ( attitudes
à l'égard des soins et des soignants, représentation
des traitement, Locus de contrôle) et leur relation à
leur environnement (soutien social) ont également été
recueillies.
Plan
et méthodes du dispositif d'évaluation
Le principe retenu pour
l'évaluation de l'intervention a été celui
d'un essai randomisé à deux bras (groupe intervention
(GI) / groupe témoin (GT)) comprenant des patients traités
par trithérapie depuis au moins 1 mois, et répartis
sur les trois Services du CHU de Nice.
Dans le GI, les patients se sont vus proposer quatre entretiens
de counseling sur six mois planifiés au rythme de leurs consultations
médicales, soit un entretien tous les deux mois. Dans le
GT, les patients ont bénéficié du suivi médical
habituel pendant la période de déroulement du programme.
Des entretiens de counseling leur ont été proposés
dans une deuxième phase (six mois plus tard).
Outre la nécessité de traitement par trithérapie,
les patients inclus devaient avoir accepté de participer
au programme, après avoir reçu une information préalable
sur ses modalités (entretiens pour le GI, et passation d'un
auto - questionnaire à l'entrée et à la fin
du protocole, c'est à dire à M0 et M6 pour les deux
groupes).
L'évaluation à M6 portait donc sur les résultats
engendrés par les trois précédentes consultations
de counseling.
Le dispositif de recueil est un dispositif multi-méthodologique.
Les démarches de recueil de données quantitatives
(socio-comportementales et biologiques) ont été prolongées
par une démarche qualitative. Celle-ci s'est traduite opérationnellement
par une campagne d'entretiens semi-structurés enregistrés,
auprès de trois groupes de personnes : les infirmières
formées au counselling (n=4) ; des patients du groupe intervention
(n=11) ; des patients du groupe contrôle (n=7). L'objectif
des entretiens est d'approfondir l'analyse de l'impact de l'intervention
en interrogeant de manière la plus libre possible des acteurs
de différents groupes concernés sur le bilan qu'ils
tirent de l'expérience à laquelle ils ont participé.
Cette démarche vise à comprendre le sens qui est attribué
aux différentes dimensions pertinentes de l'intervention
et à explorer les aspects ressentis comme les plus saillants
du rapport au traitement, à son suivi, aux consultation de
soutien.
Techniques
d'analyse
L'analyse statistique
a été réalisée à l'aide du test
de Chi-2 pour la comparaison des variables qualitatives, et du test
de t et du test de Mann et Whitney pour la comparaison des variables
quantitatives. Les comparaisons des différences de moyenne
de CV au sein de chaque groupe ont été réalisées
à l 'aide du test des Rangs de Wilcoxon. Le risque de première
espèce alpha de 5 %.
L'analyse des discours recueillis a été menée
par analyse de contenu thématique et utilisation du logiciel
d'analyse du discours ALCESTE [12]. L'emploi
de ce logiciel permet de reconstruire, à partir du vocabulaire
utilisé, saisi dans son contexte linguistique, la logique
de construction des objets par les individus et l'élaboration
des significations qui sont associés aux référents
de l'expérience du traitement et des séances de counseling.
Résultats
Participation
Entre septembre
1999 et décembre 1999, le protocole a été présenté
à 310 patients. Parmi eux, 270 (87%) ont accepté d'y
participer, 137 dans le groupe intervention [GI] et 133 dans le
groupe témoin [GT]. Deux patients sont décédés
pendant la période d'étude (1 dans chaque groupe)
et 22 patients ont été perdus de vus (13 dans le GI
et 11 dans le GT). Finalement, l'analyse a porté sur 123
patients dans le groupe GI et 121 patients dans le groupe GT.
Parmi les 123 patients du GI, 67 (54%) ont bénéficié
des trois consultations d'observance sur lesquelles a porté
l'évaluation, tandis que 56 patients (46%) ont suivi partiellement
le programme prévu (dont 17 patients n'ayant bénéficié
que de la séance initiale à M0). Les patients infectés
par usage de drogues intraveineuses ont eu une moindre tendance
à avoir les 3 consultations de counseling proposées
(43% versus 59%, p= 0,13).
Les consultations d'observance ont duré en moyenne 45 minutes
pour le suivi habituel du traitement, et une heure 30 lors de l'inclusion
ou en cas d'événement particulier (changement de traitement
par exemple).
Description
de la population
Les deux
groupes sont comparables à l'inclusion (tableau 1).
Globalement, les médianes sont de 350.109 CD4/mm3 et de 2.66
log copies/ml pour l'ARN-VIH plasmatique. Cent trente six patients
(56%) ont un ARN-VIH plasmatique inférieur à 40 copies/ml.
Tous les patients ont été largement pré-traités.
La médiane de durée de traitement par HAART est de
28.6 mois dans le GI et 26.1 mois dans le GT. Les patients ont été
exposés à une moyenne de 3.5 (1,1) NTRI et de 1.8
(1,2) inhibiteurs de protéases depuis l'initialisation d'un
traitement antirétoviral. Les types de combinaisons antirétrovirales
prescrits sont comparables dans les deux groupes.
Tableau
1.
Données sociodémographiques
et cliniques à l'inclusion
|
|
Groupe
Intervention
(n = 123)
|
Groupe
Témoin
(n = 121)
|
p
|
|
Age
(années)
Médiane (IQR)
|
39,8
(35-49)
|
38
(36-45)
|
0,26§
|
|
Sexe
Masculin
Féminin
|
87
(71%)
36 (29%)
|
91
(75%)
30 (25%)
|
0,52#
|
|
Mode
de transmission pour le VIH-1
Toxicomanes
IV
Autres
|
40
(33%)
83 (67%)
|
35
(30%)
86 (70%)
|
0,64#
|
|
Niveau
d'éducation
< Bac
> Bac
|
81
(68%)
41 (32%)
|
85
(70%)
36 (30%)
|
0,61#
|
|
Stade
CDC
A
B
C
|
65
(53%)
19
(15%)
39 (32%)
|
54
(44%)
31
(26%)
36 (30%)
|
0,14#
|
|
Charge
Virale
Médiane
(copies ARN/ml) [IQR]
|
2,70
[1,23]
|
2,63
[1,13]
|
0,60*
|
|
CD4
(106
copies/ml)
Médiane
[IQR]
|
340
[170-576]
|
361
[214-502]
|
0,59§
|
HAART
à l'inclusion
Inibiteurs
de protéases+2NRTI
NNRTI+2NRTI
3 NRTI
|
102
(83%)
17
(14%)
4 (3%)
|
97
(80%)
20
(17%)
4 (3%)
|
0,84#
|
|
Naifs
de traitement à l'initialisation par HAART
Oui
Non
|
34
(28%)
89 (72%)
|
35
(29%)
86 (71%)
|
0,94#
|
|
Durée
de traitement antérieure par HAART
Médiane
[IQR] (mois)
|
28,6
[18,7-35,7]
|
26,1
[15,6-33,7]
|
0,20§
|
§
Test de Mann-Whitnet, * Test de Student, # Test du Chi-2
Evolution
de l'observance thérapeutique
Sur
les 244 patients inclus, 202 (83%) ont pu être évalués
pour l'observance à M6. Il n'existe pas de différence
significative entre les répondants et les non répondants
(23 dans le GI et 19 dans les GT) quant à l'observance à
l'inclusion.
A M6, le pourcentage de patients avec une observance haute (égale
à 100%) est significativement plus important dans le GI que
dans le GT ( 75% versus 61%; p=0.04).
Efficacité
thérapeutique : évolution de la charge virale
L'analyse
des moyennes des différences de charge virale (CV) entre
M0 et M6 est de -0.22 log dans le GI (p=0.002), tandis qu'on n'observe
pas de différence significative dans le GT (tableau 2).
L'analyse entre M0 et M6 étant effectuée dans les
deux sous-groupes de patients ayant à M0 une CV détectable
au seuil de 40 copies/ml, la moyenne des différences de CV
est de -0.48 log dans le GI (p<0.001), différence qui
est hautement significative, tandis que la différence n'est
pas significative dans le GT (tableau 2).
Tableau
2.
Evolution de la CV entre M0 et M6
|
Tous
les patients
|
Groupe Intervention
(n = 123)
|
GroupeTémoin
(n = 121)
|
p
|
|
Moyenne
des différences de CV
entre M0 et M6 (SD)
|
-0,22
(0,86)a
|
+0,12
(0,90)b
|
0,002*
|
|
Patients
à CV >40 cp/ml à M0
|
Groupe Intervention
(n = 73)
|
GroupeTémoin
(n = 73)
|
p
|
|
Moyenne
des différences de CV
entre M0 et M6 (SD)
|
-0,48
(0,96)c
|
+0,15
(1,13)d
|
0,001*
|
a
p=0,013 ;
b
p=0,14 ; c
p<0,001 ;
d
p=0,25
(Test
des rangs de Wilcoxon).
*
Test de t.
Impact
qualitatif
A
partir des discours recueillis en entretiens auprès des patients
on peut détacher quelques résultats préliminaires
:
Sur l'ensemble des patients interrogés (GI-GT) on observe
des positionnements qui montrent des points de consensus entre les
patients des deux groupes :
- reconnaissance des progrès thérapeutiques et des
améliorations des traitements (moins de contraintes) malgré
l' expérience largement partagée des effets secondaires
;
- reconnaissance admise de l'importance de l'observance ;
- saillance du théme relationnel et de l'importance attribuée
à la parole dans les échanges avec l'entourage et
avec les soignants ;
- satisfaction concernant les prises en charge par les soignants
mais différentiation entre les médecins, trop occupés
pour être totalement disponibles, et les infirmières,
plus disponibles.
Entre les deux groupes, des différences d'attitudes et de
point de vue apparaissent :
Paradoxalement les patients du GT parlent plus immédiatement
et davantage d'observance. Ils se déclarent consciencieusement
attachés à respecter l'observance que les patients
du GI. Ils témoignent en fait de préoccupations non
résolues concernant l'intégration des traitements
dans le quotidien.
Les patients du GI parlent de la satisfaction qu'ils ont eue à
apprendre à adapter et discuter franchement des problèmes
pratiques de prise, en toute légitimité et simplicité
grâce aux consultations observance ("elle m'a changé
les horaires des prises de médicament, elle m'a orienté
par rapport à mes horaires de travail" ; "je prenais
les médicaments n'importe quelle heure, n'importe comment
, la plupart du temps").
Ce qui spécifie le plus la différence entre les deux
groupes c'est la place qui est attribuée à la consultation
hospitalière, avec l'existence des séances de counseling
comme moment de régulation basé sur un soutien informatif
et relationnel intégré dans la vie des patients ("on
n'hésite pas à parler de nos problèmes, dans
la vie courante, dus aux traitements dus à la maladie"
; "je me libère" ; "c'est plus au niveau du
rapport humain qu'au niveau peut-être bon, des prescriptions"
; "je suis content quand je viens ici").
Les interviews semblent bien confirmer que les séances de
consultations sur l'observance sont perçues comme la création
d'un espace d'écoute pour ceux des patients qui ne parlent
jamais du vécu de leur séropositivité et de
leur traitement. Elles aident les patients à aménager
de manière plus appropriée l'organisation des prises
de leurs médicaments mais aussi à se réapproprier
une parole dans l'espace thérapeutique. D'une façon
générale, on observe, chez les patients bénéficiant
du counseling, une décentration des problèmes et des
soucis liés au traitement, au profit d'un recentrage sur
des questions de vie et d'identité.
Par rapport à l'équipe soignante, l'analyse des interviews
montre une ouverture plus grande de la part des patients dans leurs
relations avec l'équipe de soin. Il semble que la démarche
re-dynamise leurs capacités et les place dans une position
plus participative par rapport au soin et aux choix en matière
de traitements ("empowerment").
Impact
au niveau institutionnel
L'état
des lieux actuel montre une faisabilité du protocole, et
une pérennité du programme au-delà. En effet,
le protocole, comprenant l'évaluation de l'intervention,
s'est étendu sur une période de dix-sept mois (septembre
1999 - octobre 2000). Au-delà de cette phase, la prise en
charge des patients se poursuit actuellement dans les trois services.
Au total, au troisième trimestre 2001, plus de 1000 entretiens
ont été réalisés par les infirmières,
soit une moyenne de trois entretiens par patient. Le suivi du programme
par les patients démontre son acceptabilité : sur
les quatre entretiens initialement prévus sur une durée
de six mois, plus de la moitié des patients en ont eu au
moins trois, le rythme d'une consultation médicale trimestrielle
étant en adéquation avec les recommandations françaises
sur la prise en charge thérapeutique des personnes infectées
par le VIH [5].
Des facteurs institutionnels ont été déterminants
dans la faisabilité du programme. Ainsi, on peut citer l'implication
de la DDASS et de la Direction Hospitalière, la constitution
d'une équipe pluridisciplinaire (médecins de Santé
Publique, chercheurs en sciences humaines cliniques et en psychologie
sociale, chercheurs de l'INSERM, experts en counseling), une collaboration
active du corps médical des services impliqués dans
le programme, la forte motivation des infirmières ainsi que
le soutien apporté par leurs collègues, la coordination
du dispositif par un médecin référent, nommé
par ses pairs.
Discussion
L'influence
d'une forte observance sur la charge virale est maintenant connue
depuis plusieurs années. Les résultats analysés
montrent que le programme d'intervention a eu un effet bénéfique
sur l'observance et sur la charge virale des sujets du groupe intervention.
Les éléments d'évaluation dont nous disposons
tendent à valider l'hypothèse selon laquelle une intervention
centrée sur le patient (counseling), visant à aider
la personne à réduire un certain nombre d'obstacles
à la prise de son traitement, présente des bénéfices
qui lui permettent en retour de potentialiser ses capacités
à prendre soin de lui et d'améliorer et/ou de maintenir
son degré d'observance thérapeutique.
Dans la perspective d'une extension et généralisation
de ce type de programme aux résultats très encourageants,
les obstacles rencontrés ne doivent pas être minimisés.
Certains obstacles sont d'ordre conceptuel. Lors de l'élaboration
du projet et de sa mise en place, il n'existait pas de modèle
pré-existant en France assez bien connu et légitimé,
pouvant faciliter à la fois la conception et la réalisation
de ce type d'intervention (estimation des besoins, moyens à
prévoir, pertinence de ces moyens, choix méthodologique
pour l'évaluation).
D'autres obstacles sont d'ordre économique. Dans le site
de l'intervention, la réduction des budgets hospitaliers
ne favorisait pas la mise à disposition de moyens supplémentaires
nécessaires à la concrétisation d'un nouveau
type de prestation dans le cadre du Service Public (en particulier,
moyens en effectifs soignants).
La culture médicale elle-même peut générer
d'autres barrières. Le type d'approche choisi pour le programme
s'est inscrit dans un mode culturel non dominant en milieu hospitalier.
Une intervention centrée sur le patient était susceptible
de rencontrer un écho défavorable auprès du
corps médical, dans la mesure où la maîtrise
des soins de haute technologie (génotypes, dosages de médicaments,
phénotypes, effectués pour le suivi thérapeutique)
est fortement valorisée, au détriment d'une prestation
de type relationnel.
D'autres freins relèvent de la psychologie du travail et
des organisations. La mise en place, même relativement périphérique
pour la structure de soin, d'un nouveau type de consultation infirmière
suscite nécessairement une interrogation concernant les identités
et les attributions des rôles entre soignants. Alors que les
attributions de rôles pré-définis entre médecins
et infirmières s'opèrent habituellement sur un mode
hiérarchique sous-tendu par des relations d'autorité,
les pratiques d'entretiens menés par des infirmières
peuvent être perçues comme dérogeant à
la distinction traditionnelle de l'organisation du travail entre
médecins et infirmières, puisque ces dernières
émettent des diagnostics, anticipent des comportements et
des évènements ayant un impact direct sur les résultats
des soins. Le type de prestation apporté aux patients d'autre
part , bien qu'explicitement démarqué d'un travail
de soutien psychothérapeutique par sa centration sur le rapport
au traitement, peut rencontrer des demandes qui relèvent
de compétences professionnelles de psychologues. Dans l'expérience
décrite, les infirmières, par la formation qui leur
avait été donnée étaient très
attentives à ne pas prendre en charge certain type de demandes
et à proposer un aiguillage vers les compétences requises.
Il est clair cependant que l'optimisation de la démarche
implique une clarification des différentes fonctions, un
renforcement de l 'enrichissement des tâches du travail infirmier
dont l'intervention montre une possibilité supplémentaire
mais aussi un renforcement quantitatif et professionnellement diversifié
des équipes , notamment sur le plan du soutien psychologique
puisque les recherches observance VIH ne font que rendre plus visible
l'importance des aspects psychologiques et sociologiques dans la
variabilité du suivi des traitements dès lors qu'il
s'agit de pathologies dont le suivi doit se faire dans le temps
long.
Enfin, ce type de protocole engendre fatalement des contraintes
liées à la lourdeur des procédures d'évaluation
et à la nécessaire transformation de l'organisation
du travail. Dans le cas étudié par exemple on a dû
modifier l'espace du travail hospitalier. La nécessité
d'avoir à disposition des locaux spécifiques pour
le déroulement des entretiens en tête-à-tête
avec les patients a été un problème crucial;
ce souci a connu un dénouement favorable dans un des Services.
Par contre, dans les deux autres Services, les infirmières
ont dû faire appel à la bonne volonté des médecins
pour leur emprunter leurs locaux de consultations. D'une façon
générale, la mise en place des entretiens d'observance
a constitué une surcharge pour les équipes de soins.
Le programme étant construit comme une recherche-action,
de nombreuses questions restent encore en suspens ; certaines sont
en cours d'analyse, d'autres nécessitent un ajustement à
des problématiques émergentes. Pour n'en citer que
quelques-unes : pour les sujets déjà observants à
l'entrée dans le programme, l'intervention favorise-t-elle
le maintien de l'observance ? Y a t'il un "effet-dose",
c'est à dire une augmentation de l'efficacité proportionnelle
au nombre de séances ? Quel est l'impact sur la charge virale
pour les sujets poursuivant les entretiens au-delà des quatre
initialement prévus ? Y a-t-il persistance des effets de
l'intervention dans le temps après arrêt des entretiens,
et durant combien de temps ? Quelle est l'influence de l'intervention
sur les scores de dépression, la qualité de vie ?
Quel serait le rythme "idéal" d'entretiens face
à des situations thérapeutiques spécifiques
: initialisation, changement de traitement, interruption de traitement
? Comment mieux prendre en compte les situations de co-infection
VIH-VHC dans le processus d'ajustement et d'appropriation des traitements
par les patients?
Conclusion
En
France, ce projet a été la première application
institutionnelle systématisée d'une stratégie
contrôlée d'intervention par le counseling sur l'observance
thérapeutique, complémentaire du suivi médical
traditionnel, en direction des patients séropositifs au VIH
traités par HAART. D'une façon générale,
l'évaluation bio-médicale des actions centrées
sur le patient VIH [16] est rare en Europe,
parce que ce type d'intervention nécessite de concevoir des
dispositifs lourds, difficiles à mettre en place en milieu
hospitalier. Son élargissement en termes d'évaluation
"bio-médico-psycho-sociale" demande un effort important
aux acteurs de santé qui y participent mais elle permet d'aller
au-delà du contrôle d'efficacité médicale
pour tenter d'objectiver les différents paramètres
de la complexité des situations de soin en tenant compte
des singularités qui lient traitements et vie sociale. Par
exemple elle suggère que les bénéfices perçus
par les patients sont également susceptibles d'avoir un impact
en termes de Santé Publique : facilitation de la révélation
de la séropositivité envers l'entourage et les partenaires
sexuels, sensibilisation à la réduction des risques
et à la prévention. En même temps, elle conserve
comme axe prioritaire la connaissance des conditions de l'optimisation
thérapeutique et des facteurs d'entrainement aux échecs.
Les premiers résultats quantitatifs confirment bien l'impact
positif des consultations de counseling menées par les infirmières
sur l'observance aux traitements et sur la charge virale des patients.
L'expérience acquise au CHU de Nice au cours des deux dernières
années permet d'envisager de nouvelles extensions pour la
prise en charge individualisée des patients. En particulier,
des interventions de counseling sont actuellement en cours de mise
en place dans le cadre d'un programme départemental de prise
en charge des accidents d'exposition sanguins et sexuels [8].
Commentdire@compuserve.com
Remerciements
Nous
tenons à exprimer tous nos remerciements aux personnes qui
ont participé au programme :
Les infirmières : P. Asplanato, M. Borghi, J. Charlier, G.
Valentini
La technicienne d'études cliniques : V. Fourrier
Le service de médecine interne : F. Sanderson, P. Heudier,
M. Pietri
Le service d'hématologie clinique : Pr J.P. Cassuto, H. Vinti,
C. Ceppi, M. Gandolfo, M. Chavaillon
Le service de maladies infectieuses et tropicales : J. Durant, V.
Mondain, P. Clevenbergh, P. Pugliese, V. Rahelinirina, I. Perbost,
C. Rascle, D. Maurin
L'équipe stastitique Inserm U 379 : V. Cailleton, A. Loundou
Le CISIH: M. Asso, C. Pinna, M. Perrone.
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